Шизофрения - Эй, Анри

[oio11]

"...

Шизофрения - Эй, Анри

XIV. 1955. Условия развития и начальные формы шизофрении. Клиническая проблема диагностики шизофрении в начальной стадии

Основной описанный нами синдром и различные формы, в которых он проявляется, довольно редко формируются внезапно — как правило, для этого требуется несколько месяцев или даже лет. Так что проблемой начальных форм или того, что называется также «путями входа» в шизофрении, и есть проблема диагностики шизофрении. Диагностика в начальных фазах формирования психоза столь неоднозначна и сложна, что, как мы убедимся далее, незаметная шизофрения является не чем иным, как одной из клинических картин, почти лишенной особенностей, присущих эволюции всех психических заболеваний. И только организация основного синдрома и проявления этой эволюционной работы в совокупности нарушений составляют характеристики заболевания, того, чтобы их предвидеть, требуется скорее клинический опыт, нежели знания. Мы не станем отделять от изучения этих начальных форм более или менее «этиологические» социо-психо-физиологические условия, которые вызывают, предшествуют или сопровождают рождение нарушений.

I. Условия появления и начальные экзогенные и эндогенные факторы

Мы последовательно рассмотрим: а) биотипологию шизофрении; б) ее характер и тип личности, предрасположенной к психическому заболеванию, а также условия среды и окружения, в которых она существует; в) взаимосвязь шизофренических проявлений с возрастом, полом, расой и социальной структурой; г) социо-психологические и частотные физиологические факторы.

I. Биотипология шизофрении

Мы довольствуемся здесь рассмотрением взаимосвязи шизофренической предрасположенности с биотипом в кречмеровской системе. Уже с первых работ Кречмер (1921) на основании исследований 175 больных отметил, что преобладающими типами были смешанные астеники (81), тогда как чистые пикники были совершенным исключением (2). В 1925 году von Rhoden подтвердил эти факты, уточнив их; он насчитал на 3662 случаев 66 % больных лептосомного и атлетического сложения, 11 %— диспластического и только 13 % пикнического (тогда как среди всего обследованного населения насчитывалось 20 % людей пикнического телосложения). Шмидт (1929) и Платтнер (1932) подтвердили эти факты, а Люксенбургер (1940) допускал, что в целом процент людей лептосомного телосложения достигает примерно 50 %. Отныне Кречмер (1951) мог утверждать, что эти факты были проверены на 60 000 случаях в различных странах. Таким образом, для шизофрении двумя важнейшими корреляциями, кажется, являются сродство астено-длиннолинейной группы и достаточно значительная часть диспластических и атлетических форм. Естественно, другие биотипологические школы получили примерно такие же факты, интегрированные в их собственную классификацию морфологических моделей. Corman в особенности настаивал на структуре лица «ретракционного типа», скорее длинного, чем широкого, с преобладанием мозговой зоны и аффективной дыхательной зоны. С помощью методов Sheldona, Klinea и Tenney (1951), затем Klinea и Oppenheima (1952) была выявлена определенная корреляция между мезоморфными и параноидными больными, страдающими шизофренией. Недавно Ferrier, Rondepierre, Charroing и Hivert (1954) отметили морфограммы недоразвитости, а Бержерон и Бенуа (1954) наблюдали высокую частоту дисморфических стигматов, в частности в случаях старой эволюции. Эти констатации были также приближены к типам нервной деятельности, выделенным Павловым (Timmer, 1931).

Но главный интерес, связанный с кречмеровской системой, состоял в том, чтобы слить биотип с психотипом. Например, было выведено понятие «шизотимия». В характерологии Кречмера шизотимия характеризуется психоэстезической пропорцией настроения, которое колеблется между гиперестетическим полюсом и полюсом анестезирующим из-за психического «tempo», колеблющегося между изменяющимися модальностями чувства и мысли, а с точки зрения психомоторики — из-за преобладания элементов внезапного прекращения волевого действия и ригидности. Под этим следует понимать, что в шизотимическом характере все эти аспекты сходятся в единую совокупность черт характера, главным образом, странных, искаженных и систематических, в которой интроверсия шизотимических больных— как бы результирующая. Уже К. Г. Юнг (1907) отмечал тенденцию к интроверсии, а чуть позже A. Roch (1910) говорил о «shunt in». В то же время Блейлер не замедлил ассимилировать то, что он сначала назвал «латентной шизофренией» с этой «шизотимической склонностью». С тех пор работы на эту тему невозможно сосчитать. Мы должны отметить, в частности, те, в которых была сделана попытка выявить некое сходство характера в семьях больных, страдающих шизофренией (Hoffmann, 1922-1923; А. Шнайдер, 1923 и др.). Из всех этих генеалогических изысканий следует, что можно составить как бы характерологическое семейное созвездие; черты ригидности или странности, которые характеризуют свойства (абстрактный ум с систематическими, идеалистскими тенденциями) и дефекты (неадаптация, холодность, импульсивность) членов типичной шизофренической семьи.

Под названием «шизоидия» следует понимать структуру характера, гораздо более организованную в смысле аутизма. Клиническая картина шизоидного состояния действительно шире черт шизотимического характера (холодность, противоречивость ума, отсутствие социального контакта и симпатии, упрямство, чувство одиночества и абстракции и т. д.) и осложняется серьезными нарушениями поведения, в частности поведения в обществе. Доказательство тому: по этому поводу перестали задавать вопрос «является ли шизоидность предрасположенностью к шизофрении или это уже первая стадия шизофрении?» Отдельные психиатры (Кречмер, Блейлер— с некоторой осторожностью, Hoffmann, Mauz и др.) воспринимают термины «шизотимия», «шизоидность» и «шизофрения» как стадии одной и той же склонности, присущей характеру. Другие исследователи (Бумке, Шнайдер, Люксенбургер), напротив, считают: для того, чтобы перейти от шизоидности к шизофрении, необходимо вмешательство иного фактора. В плане генетических исследований как таковых пришли к разделению рецессивного шизофренического гена от преобладающего шизоидного (Kahn, 1923). По этому поводу напомним, что Skalweit (1934), изучая взаимосвязи шизотимической конституции с шизофреническим процессом, полагал, что гораздо менее речь идет об одной и той же предрасположенности, но о шизофреническом процессе, который, в его представлении, мог расчленять шизотимический характер как таковой. Недавно R. Bessiere и J. Fusswerk (1954) вновь обратились к этим темам исследования и показали, что между первичным и повторным тестами « происходит структурное потрясение, не сравнимое просто со склонностью характера. Но сколь интересными ни были бы эти противоречия, не остается ничего другого, как то, что кандидат на шизофрению извлекает из своей семьи, из своего тела и из своего характера своеобразную «предрасположенность», которая не имеет неоспоримой клинической ценности, если недостаточно постоянна. Далее мы убедимся, что она имеет значение и при прогнозе.

Эти исследования проводились с использованием теста Роршаха. (Прим, автора предисловия д-ра Гаррабэ)

П. Характер и тип личности, предрасположенной к психическому заболеванию, условия среды и окружения, в которых она существует

Утверждения по поводу личности, склонной к заболеванию, чаще всего соответствуют тому, что мы только что сказали о шизофреническом или шизоидном характере. Так, например, многие авторы настаивают на отдельных сторонах поведения (тенденция к изоляции, мечтательности, странность, манерность), на некоторых аффективных тенденциях (неуверенность, ревность, чувство преследования и особенно ипохондрические мысли) или же еще на некоторых нарушениях при обучении или первых социальных отношениях (недисциплинированность, лень, отсутствие симпатии). Большинство авторов, изучавших личность предрасположенного к заболеванию в такой перспективе (Cameron, 1939; J. M. Caldwell, 1941; M. P. Wittman и D. L. Steinberg, 1944), представляют эти черты характера как уже свидетельствующие о вторжении болезни. Проблема интеллектуального уровня кандидатов в больные, страдающие шизофренией, еще не получила окончательного разрешения. Многим клиницистам и психологам (Kendig и Richmond, 1940; Wittman и Steinberg, 1944; Клейст, Леонгард и Faust, 1951) кажется очевидным, что в период предрасположенности к психическому заболеванию такие субъекты обычно занимали достаточно низкое или среднее положение либо во время обучения, либо на профессиональном уровне. При этом, однако, не следует забыть упомянуть о поразительном факте: о блестящем молодом человеке, ставшем во время учебы больным, страдающим шизофренией (тип больного ранней деменцией студента-политехника, наблюдение No 16 с характеристикой по его поводу найдем в статье Heuyera и Badonnel (1929) о возможных началах ранней деменции). Но исключительный характер такой возможности, как правило, делает авторов более чувствительными по отношению к посредственности интеллектуальной отдачи предшизофренических больных. То есть такая «посредственность» может быть результатом многих других условий, а не интеллектуальных способностей как таковых. Как правило, исследователи не желают считать, что она гораздо более зависит от аномалий аффективной жизни и характера, чем от разума. Одна из наиболее значительных работ на эту тему — труд M. P. Wittmana и D. L. Steinberga (1944).

Но, наверное, из всех черт предрасположенного к психическим заболеваниям наиболее важная — аномалии сексуальной жизни. Момент, который особенно отмечает Caldwell в 1940 году и который можно легко контролировать повседневной клиникой. Эти аномалии чаще всего (58 %) наблюдаются у кандидатов с параноидной формой. Как правило, речь идет о проявлениях самовлюбленности, гомосексуальных тенденциях, импотенции или фригидности, составляющих основу симптома «сексуальный апрагматизм», который отмечается чаще всего.

Это естественным образом привело психиатров и особенно психоаналитиков к изучению инфантильных аффективных ситуаций и первых взаимоотношений с семейной группой больных, страдающих шизофренией (Ю. Казанин, 1934; К. М. Bowman, 1934; C. Bradley, 1941; Louise Despert, 194; G. Bychowski, 1947;

Tietze, 1949; G. W. Wahl, 1954; A. Herlingshead и F. Redlich, 1954; Stein, 1954). Один из самых изученных факторов — разлука родителей после развода, смерть и т. д. (43 % по данным Wahl). Количество членов семьи, место субъекта во фратрии («ordinal position», которая, согласно Pattersony и Zeiglery, не имеет сколько-нибудь существенного значения) — наиболее изученные морфологические аспекты семьи.

По мнению C. Nielsena (1954), никакого достаточно четкого анамнеза на этот счет при сравнении группы больных, страдающих шизофренией, и больных контрольной группы не наблюдалось.

Что касается экологии культурных и экономических аспектов профессиональной или социальной жизни, то Malzberg (1940) отмечал, что большинство больных, страдающих шизофренией, — из городской, а не сельской среды (1,8 на 1), и чаще всего речь идет о холостяках и разведенных. Мы можем также добавить, что в анамнезе болезней, вероятно, значительную роль играют эмиграция, депортация, перемена обстановки («анатопизм» Курбона). Приведем только два примера подобных демографических условий: напомним о работе Поллока (цитируемой Майер-Гроссом) о китайцах, проживающих в Америке, и о работе Malzberga о черных американцах, соответственно в 3 и в 2 раза чаще страдавших шизофрениями в Соединенных Штатах, чем белые.

Все эти факты, даже в некоторых отношениях разнородные и предположительные, ведут к выявлению того, что аффективные взаимоотношения предшизофренической личности с ее семейной группой и особенно с семейным созвездием заранее и глубоко нарушены. Исследования психоаналитиков по этому поводу были попыткой установления зависимости аффективной пустоты от некоторых «сбоев» в первичных объектных ¹⁰¹ отношениях. Например, попытались показать, что слишком большая зависимость или слишком большая фрустрация по отношению к матери — либо неумеренно нежной, либо слишком суровой (Tietze, 1949; G. Schwing), или по отношению к отцу (Wahl, 1954) является неблагоприятной формой первых аффективных отношений. Но обычно авторы единогласно подчеркивают недостаток родительской нежности в виде отстранения со стороны отца либо со стороны матери. Если в таком анализе этих первых отношений углубимся достаточно далеко, то сможем обнаружить либо чувство фрустрации и механизмы защиты, неотделимые от него, либо глубинную непрочность современных отношений догенитальных фаз, которые составляют — все сразу — мир предметов и мир любимых объектов. Таким образом, уже в самой конституции предшизофренического существа на глубинном уровне выявляется глубокая трещина, с чем согласны все наблюдатели.

III. Взаимосвязь шизофренических проявлений с возрастом, полом, расой и социальной структурой

Прежде напомним показатели заболеваемости среди населения в среднем. По Sjogreny они составляют от 0,6 %, по von Verschuery — от 0,85 %, по мнению мюнхенской школы — от 0,6 до 0,85 %. Долгое время считали, как и Блейлер, что женщины более подвержены заболеваниям, чем мужчины (в соотношении 1 к 1,13 по Блейлеру, 1 к 1,33 по Brauny, 1921; для Вирша, 1936, в соотношении 1 к 2). Однако Крепелин выявил гораздо большую частоту среди мужчин (57,4 % по сравнению с 42,6 % у женщин), и англо-саксонские авторы дают, как правило, показатели мужского преобладания аффекции. Так, Pollock (цитируемый в «Руководстве» Бумке) обнаружил, что среди больных, поступивших в гражданскую клинику Нью-Йорка с 1915 по 1925 год, преобладали мужчины: 113 мужчин на 100 женщин, тогда как в среднем среди населения количество мужчин и женщин было примерно равным. Malzberg снова-таки в Нью-Йорке насчитал с 1930 по 1932 год 55,2 % мужчин и 44,8 % женщин. Немецкая школа генетики тоже, кажется, выявила подобное преобладание мужчин (Rudin); во всяком случае она сочла корреляцию между двумя полами малозначительной, поскольку в целом в психиатрические отделения Рейха в 1935 году поступило примерно 6 000 мужчин и 7 300 женщин, при любом раскладе это вовсе не позволяло утверждать, что существует больший риск для одного или другого пола (Люксенбургер). Женские показатели в некоторых статистических данных преобладают, возможно, потому что женщины чаще проявляют «острые шизофренические психозы» (Вирш, 1936), то есть, может быть, в конечном итоге, ложные шизофрении…

Что касается возраста, то Крепелин наблюдал начальный возраст заболевания после 15 лет — в 6 % случаев, от 20 лет — в 32,5 %, от 25 лет — в 24,5 %, от 30 лет — в 19 % и старше 35 лет — в 24 % случаев. Блейлер, в свою очередь, дал следующие цифры: младше 15 лет — 4 %; от 15 до 20 лет — 18 %; от 20 до 25 лет — 22 %; от 25 до 30 лет — 20 %; от 30 до 50 лет — 32 % и старше 50 лет — 4 %. Ch. Rupp и E. K. Fletcher (1940) представили такие данные: от 15 до 20 лет — 190 случаев; от 25 до 35 лет — 226 случаев; от 35 до 45 лет — 146 случаев; старше 45 лет — 46 случаев (см. то, что мы сказали выше об инфантильных и поздних формах).

Что касается влияния расы, то мы уже отмечали, что были изучены некоторые культурные условия в их связи с появлением шизофрении. Очень сложно выделить то, что касается расы и социальной среды. Kihny (Traite de Genetique de Giitt, 1940) казалось очевидным, что шизофренические психозы выявляются среди всех рас, в частности, в обществах архаического типа.

Экология шизофрении в трактовке американской школы (R. E. I. Paris, 1934; B. J. F. Lunbscher, 1937; S. A. Queen, 1940; G. Devereux, 1939; N. J. Demerath, 1942 и др.) не формулируется еще достаточно ясно, обсуждается вопрос о том, больше ли больных, страдающих шизофренией, среди «примитивных» народов, как полагает Devereux. Другой эмпирический аспект состоит в том, чтобы знать, исчезла ли или исчезнет ли шизофрения в «прогрессистских» обществах с разрешением социальных конфликтов и полнотой общественной жизни, организованной согласно марксистским принципам (СССР, Китай и др.). Как бы там ни было, воздействие социальной среды явно играет определенную роль, и даже такую же, как этнический фактор. После такой оговорки следует отметить несколько работ о социальных свойствах шизофрении. Уже M. Sichel в 1909 году обнаруживал 28 % шизофрении среди евреев против 16,6 % среди не евреев. Согласно Schottky, (1937) в 1930 году в 7 психиатрических клиниках страдающих шизофренией больных евреев было 57,4 % относительно страдающих шизофренией больных не евреев. В то же время Becker выявил, что из польских граждан шизофреников больше среди евреев, чем среди остального населения. Malzberg отметил 51,1 % больных, страдающих шизофренией, на 100 000 черных и 27,7 % на 100 000 белых. Но, как отмечает автор (как и Pollock), факторы окружающего, повторим, явно играют существенную роль в детерминизме таких неравенств. Такое же замечание относится, вероятно, и к работе Schaltenbrandta о китайцах (1931): преобладание гебефренических форм, редкость кататонических и параноидальных форм.

IV. Социо-психологические и частотные физиологические факторы..."

............. http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:Oks4LvoWCF4J:www.psychiatry.ru/book_show.php%3Fbooknumber%3D18%26article_id%3D18+http://www.psychiatry.ru

http://www.koob.ru/ey_henri/kniga_ey_shizophrenia

http://med-lib.ru/spravoch/neurol_spr/n0019.php

http://www.kalitva2.ru/library/materials/biologiya/65-kratkaja-kharakteristika-naibolee-chasto.html