М.П.Кончаловский "Моя жизнь, встречи и впечатления"-13

[oio11]

А.М. Касаткина. Хотя последние годы он работал в амбулатории, но мне был очень близок по духу, и я был уверен, что он скоро догонит наш коллектив и поведёт работу успешно. Мои надежды вполне оправдались. К этому времени клиника уже имела значи­тельный авторитет.

Я был избран председателем на место ушедшего профес­сора В.Д. Шервинского в Московском Терапевтическом Общест­ве. Это Общество было для меня второй школой, вторым уни­верситетом. Оно заседало аккуратно два раза в месяц, и я каждое заседание вёл сам; сколько я выслушал в нём докла­дов и сколько различных мнений, оно приучило меня к терпе­нию и к уважению к чужой мысли, и я научился у В.Д. Шервинского делать резюме и выводы по поводу заслушанных сообще­ний. Я с особенным удовольствием брал на себя инициативу в организации юбилея и чествования В.Д. Шервинского, когда Общество отмечало его полезную работу. Таких юбилеев я сам провел несколько – 40 лет, 50 лет, 60 лет врачебной деятель­ности и, наконец, недавно мы праздновали дату 90-летия его жизни. На 92-м году он скончался уже во время настоящей войны.

В своих речах и статьях я всегда с удовольствием от­мечал его большие заслуги перед Обществом.

Вскоре я был избран председателем Всесоюзного Общества ¹⁰⁾ и являлся аккуратным посетителем и организатором многих терапевтических съездов. Я очень любил эти съезды. Помимо того интереса, который они вызывали своим материалом, я очень дорожил тем, что скоро я не только узнал, но и вошёл в близкое общение со всеми выдающимися терапевтами России. Работа наших съездов заслуживает специального описания. Отчасти это сделано мною в двух небольших очерках: «Внутрен­няя медицина за 15 лет» и «Внутренняя медицина за 20 лет» при советской власти. Особенно я любил, когда съезды соби­рались в Ленинграде. Во-первых, они всегда были лучше и серьёзнее организованы, во-вторых, я всегда любил подышать культурным воздухом Ленинграда и вновь любоваться его заме­чательными памятниками зодчества и искусства и, наконец, мне особенно было дорого и приятно повидаться с родными Ясиновскими и тёткой, с которыми я проводил весь свой досуг. Эти свидания были всегда бесконечно дорогими и приятными.

Московские съезды всегда доставляли мне массу хлопот и всегда на них царил полный беспорядок и хаос, но в конце концов в Москве все неполадки уминались и приезжие уезжали, насыщенные впечатлениями. Украинские съезды в Одессе, в Киеве тоже имели свой колорит и там, несмотря на некоторую украинскую шумиху и хвастливость украинцев, я получал тоже очень большое удовольствие и впечатление от многих приятных встреч.

Кроме клиники я работал в течение пяти лет консультантом в Институте профессиональных заболеваний имени Обуха. Там я делал обход с объяснениями и разбирал в небольшой аудитории экспромтом больных с врачами. Эти разборы я очень любил. Мне представляли больных с массой всевозможных анализов, и я быстрыми и смелыми ударами отбрасывал всё лишнее и лепил диагностическую гипотезу. Я чувствовал, что эти разборы при­носили в равной степени пользу и мне и врачам. Я приучал се­бя выбирать ведущие, главные признаки и отбрасывать шелуху, а они привыкали к более часто повторяющимся закономерностям и к большей последовательности мышления. Я убедился в том, что специально профессиональных болезней нет, что все болезни одинаковы, причина их всегда сложна, и в ней надо всегда ис­кать главный, решающий момент. Таким образом, и этому ин­ституту я обязан укреплением и формированием своего индиви­дуального клинического мировоззрения. Последнее только на­чало определяться к концу 20-х годов.

В основу моего клинического мировоззрения легло физио­логическое направление, которое под влиянием Павловской шко­лы широкой волной вошло в нашу клинику. Боткин мечтал о том, чтобы медицина сделалась частью естествознания. Нам же по­счастливилось присутствовать при том, довольно быстром дви­жении, когда клиника, пройдя этот этап подчинения естествен­ным наукам, стала самостоятельным биологическим знанием со своими сложными методами. В клинике, на  живом человеке ста­ли изучать не только явления патологии, но и физиологические отношения, и на моих глазах стали строиться новые здания кли­нической анатомии и клинической физиологии. Я сейчас уже наблюдаю, как в клинику стали приходить представители и теоре­тической медицины для разрешения физиологических вопросов. В моих работах можно проследить постепенную эволюцию от эк­спериментальной физиологии к физиологии клинической на живом человеке.

Первое моё выступление на Первом съезде Российских Терапевтов в 1909 году касалось значения для клиники новых эксперимен­тальных данных по вопросам желудочного пищеварения. Затем в диссертации дан полный очерк важнейших физиологи­ческих работ, повлиявших на направление клинической мысли. С этой же физиологической стороны трактуется мной аномалия желудочной секреции и неврозы желудка (пробная лекция на звание приват-доцента).

Работы за последние 12 лет, уже на основании клинической методики на живом человеке, ставят физиологические во­просы, например, экскреторная всасывательная функция желудка, изучение секреторного периода и патология в виде предъязвенной стадии, освещение патогенеза гастрита и проч.

Моя длительная и близкая работа с выдающимися хирур­гами, совместное чтение, по моему предложению, общих с ними лекций, дало повод заинтересоваться вопросами пограничными между внутренней медициной и хирургией. Я очень интересовал­ся, в частности, язвенной болезнью желудка и неоднократно выступал с докладами на эту тему на съездах и конференциях. В специальной работе мною формулированы моменты неотложной операции при брюшных катастрофах («острый живот»). Эта дли­тельная совместная работа сдружила меня с хирургами, особен­но с П.Д. Солововым, который до самой его смерти был моим большим и верным другом. Он по настоящему понимал всё зна­чение и величие общей медицины и, несмотря на то, что сам был прекрасный техник и хирург со счастливой рукой, он по­нимал подсобное значение хирургии. Он принял вполне и раз­делял предложенную мною формулу, что операция есть эпизод или момент общего лечения. В последнее время П.Д. Соловов обнаружил прекрасные литературные способности (например, очень интересен его очерк о стрептоциде).

Я сблизился с Солововым особенно, когда он перенёс бо­лезнь и смерть своей жены. У неё был рак поджелудочной желе­зы (тела) с резкими болями и анемией. Я с доктором Р.М.Обакевичем ей первой в Москве применил переливание консервиро­ванной крови. После её смерти мы с ним поехали в «Узкое» (санаторий), где я с ним прожил десять дней в одной комнате и вёл долгие беседы. Странно, что он сам через 20 лет умер тоже от рака поджелудочной железы.

Этот период моей с ним дружбы отразился на моём увле­чении хирургами и моём особенном интересе к пограничным вопросам. Впоследствии я постепенно к хирургии охладел, это зависело от того, что я стал несколько дальше от хирургов в своей работе, да и много видел неудач от их искусства и мышление моё становилось всё более синтетическим и обоб­щающим.

В дальнейшем, мало-помалу у меня начало меняться само представление о форме болезни. Анатомическое повреждение органа одно вполне не отражает картины болезни, в ней, в этой картине, подмечаются закономерности сочетания на ос­новании физиологической, анатомической солидарности между органами и системами и влияние заместительных и компенсаторных факторов. Так возникает понятие о синдроме. Первое сообщение о гепатолиэнальном синдроме я сделал на Десятом съезде Российских терапевтов в Ленинграде (1926 год). Некоторыми (Плетнёв) оно было встречено скептически, но с течением времени это понятие вошло в клинику, и даже  им стали зло­употреблять и в прошлом году (1941) в том же Ленинграде в своем докладе о гепатонефритах я дал более точное и физио­логическое определение синдрома («бег вместе»). И физиоло­ги, и клиницисты приняли синдромную точку зрения, как более рельефно обрисовывающую морфологию болезни.

Дальнейшая эволюция моей клинической мысли состояла в толковании смысла диагноза. Диагноз, на основании динами­ческого направления клиники, не представляется понятием стабильным. Он подвижен, изменчив и состоит из трёх фаз: фаза морфологическая, фаза патогеническая, освещающая меха­низмы, двигающие болезнь и, наконец, фаза этиологическая. Это распространённое, проникновенное понимание диагноза позволяет лучше осветить вопросы прогноза и, что очень важ­но у нас особенно, прогнозы для трудоспособности.

Вариации болезни сталкиваются с вопросами течения бо­лезни. Однажды летом, я на несколько дней поехал в Бугры на дачу брата художника под Малым Ярославлем. Там, в прелестном уголке, в итальянской беседке в саду, он написал мой портрет в белой пижаме. Портрет очень хорош  по комбина­ции с пейзажем и по краскам, но сходство ему не очень уда­лось. Там, утром я написал свою статью о циклическом тече­нии болезней. Мне пришла в голову мысль о биологическом рит­ме в природе. Периодичность времён года, смена дня и ночи, отлив и прилив океана, прилёт и отлёт птиц, кладка яиц страуса в зоопарке зимой, когда в Москве идет хлопьями снег, а у него на родине весна, и проч. Я наблюдал в Одессе в сентябре, когда ещё стояла жаркая погода и поля были пол­ны злаков – гуси красивыми геометрическими фигурами уже ле­тели над синим морем. Не холод и не голод гнали их на юг, а неуловимый закон ритмики природы. Многие болезни протекают ритмически, кризами, по циклам: язва желудка, бронхиальная астма, бирмеровская анемия и проч. Я даю ряд примеров этих закономерных ремиссий и рецидивов. Осенью я выступил с докла­дом в Терапевтическом Обществе. В то время там был предсе­датель Плетнёв. Некоторые его сотрудники хотели упрекнуть меня в кондиционализме и неправильной философской установке, намекали на предопределение, но это вышло слабо и, в общем, доклад был принят сочувственно и эволюция болезни, её тече­ние, стали на себя обращать больше внимания.

В вопросах этимологии я стремился к комплексному по­ниманию с постоянным требованием выявить решающий фактор (агрессор). Болезнь представляется как сумма реакции заболевшего организма на нападающий фактор.

По терапии я сделал несколько докладов, резюмирующих мои взгляды на лечение. Оно должно быть индивидуальным и комбинированным. Несколько раз и в общей печати и в публич­ных лекциях я имел случай высказать свой взгляд на панацею, гомеопатию и всякое шарлатанство. По поводу нашумевших лизатов доктора Казакова, я высказывался резко отрицательно и в комиссиях и на съездах, а также но поводу гравидана.

Так, в кратких словах, складывалось моё клиническое мировоззрение, и я уже чувствовал под своими ногами твёрдую почву. Я чувствовал, что клиника – самостоятельная наука и занятия ею доставляли мне огромное удовлетворение. Я почув­ствовал, что весь мой коллектив заражён этим энтузиазмом, и эта любовь спаяла нас всех, сотрудников, в единый и крепкий коллектив.

Работа моя ещё и ещё расширялась. Я от Второго Мединститу­та был избран депутатом в Московский Совет и работал у Обу­ха в Секции Здравоохранения. В то же время я вошёл в сотруд­ники открытого А.А. Богдановым Института Переливания крови и вместе о Х.Х. Владосом организовал там гематологическое отделение. А.А. Богданов был довольно оригинальный человек, философ, поэт, мечтатель, утопист. Он думал путем обменного переливания крови достигнуть физиологического коллективизма, т.е. улучшить качество человеческого общества. Он сам двенадцать раз менялся своей кровью, делал переливания массивными дозами, по одному литру. В результате последнего переливания крови в 1927 году он погиб от коллоидо-клазического шока. От несов­местимости крови со студентом Кондамасовым у него произошел гепато-нефрит. Этот трагический случай мною описан в специаль­ной работе. Но я помню, как остро мы, все сотрудники Института, переживали эту смерть. Дело было весной, помню, когда я днём ехал в Институт (он помещался на Якиманке ¹³⁾ в замеча­тельном особняке в виде терема, бывшего Игумнова) через Крымский мост, был ледоход. Обходя палаты, я заметил нового больного с желтухой. Мне оказали, что это студент К., с которым ди­ректор вчера обменялся кровью (обменное переливание по одному лит­ру). У него оказался гепатит, увеличенная селезёнка, неболь­шая лихорадка, но общее состояние удовлетворительное. Я спро­сил, а что А.А. Богданов? Мне сказали, что он тоже болен, но просит его не беспокоить. Однако, к вечеру я к нему был призван и нашел его уже в серьёзном положении. Он был возбуждён, температура была высокая, явная желтуха, печень боль­шая, болезненная, селезёнка увеличенная. Этот гепатит в те­чение двух дней осложнился нефропатией, появилась олигурия, скоро развилась экламптическая форма уремии и через неделю Богданов погиб при явлениях недостаточности сердца. На секции А.А. Абрикосов в моём присутствии демонстрирует пораже­ние печени и почек, напоминающее бертолетовое отравление. Для меня этот ужасный случай явился прототипом для зарисовки картины анафилактического гепато-нефрита. Студент тоже был болен тем же, но его молодой организм оправился.

На торжественных похоронах в крематории, где была масса народа, и прекрасную речь сказал А.В. Луначарский, ко мне по­дошел растерянный и испуганный студент К., я его снова положил в клинику и после обследования успокоил его, что он вы­здоровел. Поводом для производства операции у студента К. была популярная статья покойного Богданова о том, что пере­ливание крови подбадривает утомлённый организм. Студенты готовились к экзаменам и не могли осилить учёной премудрости, тем более, что весна мешала работать, они и решили испытать средство Богданова.

Во время работы в Институте переливания крови за пятнадцать лет я накопил огромное количество наблюдений из области заболеваний органов кроветворения. Я убедился в том, что рамки меж­ду этими формами (синдромами) очень условны и узки и что меж­ду ними много переходных форм. В вопросе понимания патогене­за интересна самая начальная форма в виде реакции со стороны крови на тонзиллит или ангину.

Пропаганде метода переливания крови я посвятил несколько выступлений в Терапевтическом Обществе и в других местах, меж­ду прочим, я читал одну лекцию на французском языке для вра­чей иностранцев, по просьбе Н.А. Семашко. Показания к приме­нению переливания крови мы значительно расширили, и сама мето­дика стала более разнообразной в смысле дозировки и приме­нения различных стабилизаторов. Из Института стали выходить научные работы и диссертации, я там регулярно председатель­ствовал на научных конференциях и слышал очень много интерес­ного и от сотрудников и, особенно много почерпнул из частных бесед с новым директором А.А. Богомольцем.

Домашняя жизнь наша стала крепнуть, хотя в квартире бы­ло тесновато и жили чужие люди, но понемногу начались некото­рые накопления, и я стал мечтать о поездке за границу. В это время наша старшая дочь уже кончила рисовальную школу, и я считал для неё очень полезным поехать в Париж, чтобы там по­смотреть лучшие образцы искусства.

Моё ходатайство Правительство удовлетворило, и мы, в декабре 1926 года, втроём с Соней и Таней поехали через Ригу в Париж. В Берлине мы остановились на один день. В России были сугробы снега, а в Берлине слякоть. Тогда в Берлине бы­ло тихо, настроение подавленное, люди грустные, похудевшие, с бледными лицами. Мы на другой день через Страсбург поехали во Францию. На пограничной станции уже можно было гулять без пальто, и зеленела травка. На этой пограничной станции правая половина была французская, а левая немецкая и тут, на одном и том же перроне, резко бросалась в глаза разница между этими двумя, вечно враждующими народами.

У немцев внешний порядок, чистота и у начальника станции какая-то особая мина, сознание необыкновенной важности и серьёз­ности дела, которое ему поручено. Он выходит с сигнальной па­лочкой и важно делает свои повелительные жесты.

Француз в красных штанах, руки в карманах, беззаботно насвистывает песенку, никакой важности, а одна жизнерадостность и радушное веселье. На таможне у немцев торжественный осмотр, с наклейкой этикеток, а французы просто быстро отмечают вещи мелом и говорят «Passe, passe, m-urs!» Во французском вагоне мы пошли в вагон-ресторан, где нас кормили обильным обедом с чудным вином, фруктами, сырами и проч. Я удивлялся проворству и ловкости подавальщиц, как быстро они делали своё дело, как часто они меняли тарелки и в три приёма накормили весь поезд. К вечеру поезд наш, с опозданием на час, подкатил нас к Парижу. Нас на вокзале встретила сестра Вита и отвезла в маленький отель, рядом с её квартиркой на бульваре Монпарнас.

Больше месяца мы наслаждались парижской жизнью, я посещал клиники, музеи. Таня работала в мастерской, и каждый день ходила в Лувр. Она очень быстро ориентировалась и всюду ходила одна. Обратно мы поехали через Бельгию. В Брюсселе мы прожили больше недели, жили в маленьком пансионе и осматривали старый город, дворцы и музеи. Брюссель нам очень понравился, особенно своей архитектурой, гостеприимством, простотой и удобствами жизни.